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（一）交通事故伤者家属姓名（二）身份证号码 （三）费用金额（数字用中文大写）（四）收款人（五）日期

法律依据：《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十条 投保机动车第三者责任强制保险的机动车发生交通事故，因抢救受伤人员需要保险公司支付抢救费用的，由公安机关交通管理部门通知保险公司。抢救受伤人员需要道路交通事故救助基金垫付费用的，由公安机关交通管理部门通知道路交通事故社会救助基金管理机构。可见，交警部门根据事故的实际情况，通知保险公司或者社会救助基金进行垫付费用。